Docteur Emmanuel Molinari
Dermatologue Paris 2, spécialiste MST, laser, traitement des rides

CONDYLOME (VERRUE GÉNITALE)

Les condylomes sont des lésions dermatologiques très fréquentes dues à des virus du papillome humain (HPV). Leur tropisme est cutané. Ils sont responsables du développement de verrues génitales et très rarement de cancer.
Il s’agit de la MST la plus fréquente des pays industrialisés. Le principal facteur de risque est le nombre de partenaires sexuels. Cette infection touche majoritairement des sujets jeunes (de 15 à 35 ans). La plupart des sujets porteurs de virus HPV sont asymptomatiques et ne développent aucune lésion clinique. Ils peuvent cependant être contaminants.

IMPORTANCE DE LA PRISE EN CHARGE DES CONDYLOMES ACUMINÉS

Les condylomes sont transmis sexuellement et près de 60% des partenaires d'individus ayant des condylomes auront des condylomes à leur tour, la production virale dans ces lésions étant très importante. Ils peuvent concerner n'importe quel site génital, mais les plus fréquemment atteints sont le gland, le prépuce et la vulve. Les lésions sont de taille et de nombre variables, pouvant atteindre plusieurs centimètres. La gêne esthétique, fonctionnelle sur la miction ou l'exonération, sexuelle et psychologique est fonction du volume lésionnel, mais elle est souvent majeure. Les condylomes externes peuvent être responsables de la survenue de condylomes internes, dans le canal anal, l'urètre, le vagin ou le col utérin. L'ensemble de ces arguments justifie de traiter les condylomes.

PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT

Le but du traitement est la disparition des lésions visibles. Il est maintenant acquis qu'il n'y a pas lieu de traiter des sites d'« infection latente » caractérisés par la présence simple d'ADN, car cela ne modifie rien à l'histoire naturelle de la maladie. Les condylomes étant sexuellement transmis, l'examen du ou des partenaires, la recherche d'autres MST contemporaines (en particulier urétrites, syphilis et infection par le VIH) doivent être systématiques. Enfin, si les lésions sont proches d'un orifice, il est impératif de s'assurer de la présence ou non de lésions internes. Il faut enfin savoir qu'il n'y a pas de traitement spécifiquement antiviral des HPV. La grande majorité des traitements sont donc « destructeurs », c'est-à-dire reposant sur des méthodes qui aboutissent à la nécrose, puis à l'élimination du site infecté et donc à l'éradication potentielle de l'infection par le HPV.

TRAITEMENTS DESTRUCTEURS

Ils peuvent être physiques ou chimiques. Leur évaluation reste délicate car, notamment pour les techniques les plus anciennes, les séries sont petites, ouvertes, le recul limité et les méthodes appliquées variables en fonction de l'expérience des utilisateurs.

TRAITEMENTS DESTRUCTEURS PHYSIQUES

Ces méthodes nécessitent pour certaines une anesthésie.

EXERESE CHIRURGICALE

Elle peut être effectuée au bistouri, aux ciseaux ou à la curette. Les indications sur les condylomes externes isolés sont maintenant plus rares. La chirurgie est proposée en cas de lésion unique volumineuse ou de quelques lésions pédiculées. Lorsqu'il y a des condylomes internes à traiter, il est alors possible de faire l'exérèse des lésions externes, suivie des manœuvres endoscopiques et du traitement de ces dernières chirurgicalement ou par électrocoagulation.

ELECTROCOAGULATION

Il s'agit d'une technique classique et ancienne. Elle consiste en l'application de la pointe ou de la « boule » du bistouri électrique sur chaque condylome. Elle peut aussi consister en l'exérèse du condylome par une anse thermique qui « crochète » la base du condylome, permettant de couper, de coaguler dans le même temps et d'effectuer une histologie. Elle nécessite habituellement une anesthésie locale. Comme pour toutes les méthodes destructives, plusieurs cures sont habituellement nécessaires. L'analyse des séries publiées montre des taux de guérison variant entre 58 et 100%, mais des taux de récurrence compris entre 41 et 65% à 6 mois.

CRYOTHERAPIE (AZOTE LIQUIDE)

En raison de sa facilité et de son faible coût, il s'agit du traitement le plus répandu. Là encore, la façon de faire est variable en fonction des utilisateurs. Classiquement, l'azote est appliqué à l'aide d'un coton-tige ou mieux maintenant d'un spray. Le traitement doit concerner le condylome acuminé et un petit halo de muqueuse normale autour. Il n'y a pas lieu de faire une anesthésie locale, mais l'application est douloureuse. La cryothérapie peut être efficace en une seule séance mais, le plus souvent, il faudra effectuer plusieurs applications avant disparition des condylomes. Les taux de guérison sont compris entre 67 et 100% alors que les récidives sont de 38% à 13 semaines et de 73% à 26 semaines.

VAPORISATION AU LASER CO2

Le principe est celui d'une lumière de haute intensité émise par un rayon laser CO2 à la longueur d'onde de 10 600 nm. Cette lumière est captée par les tissus, transformée en chaleur. La haute température qui en résulte aboutit à « vaporiser » le tissu (l'eau intra- et extracellulaire y étant portée à 100 °C). Le traitement nécessite un entraînement particulier de l'utilisateur qui doit adapter l'intensité de la puissance, le diamètre du faisceau et la durée d'exposition en fonction de la profondeur et de l'étendue des lésions qu'il veut traiter. Il s'agit d'une méthode coûteuse qui, en outre, dépend beaucoup de l'habileté de l'utilisateur. Une anesthésie locale préalable est nécessaire, certains effectuant des anesthésies générales lorsque les lésions sont très étendues. La cicatrisation dure entre 3 et 6 semaines et 28% des malades auront une cicatrice. Des récurrences sont observées dans des pourcentages allant jusqu'à 77% à 12 semaines.

TRAITEMENTS DESTRUCTEURS PHYSIQUES

PODOPHYLLOTOXINE

Il s'agit d'une lignine extraite de la résine naturelle et commercialisée sous forme de solution à 0,5% (Condyline®). En raison de sa moindre toxicité, la podophyllotoxine est utilisée par le malade lui-même qui applique le produit sur les condylomes deux fois par jour, trois jours de suite, ce qui constitue une cure. Les cures peuvent être répétées plusieurs fois (1 à 5 fois) jusqu'à la guérison. La podophyllotoxine est contre-indiquée pendant la grossesse et l'allaitement. Les principaux effets secondaires sont liés à l'irritation locale avec sensations de douleurs ou brûlures observées dans près de 60% des cas, et un œdème, un érythème et des érosions dans 17 à 63% des cas. Lors d'utilisation de la solution, la disparition des condylomes est constatée dans 29 à 91% des cas, le taux de récurrence étant de 4 à 90% après 16 semaines.

ACIDE TRICHLORACETIQUE

L'acide trichloracétique manipulé à des pourcentages variables (entre 50 et 85%) est essentiellement utilisé par les gynécologues. Le médecin applique la solution à l'aide d'un coton-tige sur le condylome acuminé. La répétition des applications est possible, avec une fréquence maximale d'une fois par semaine. L'application est douloureuse, mais peut être effectuée pendant la grossesse. Une disparition des lésions est notée chez 64 à 81% des malades, avec des récurrences dans 36% des cas.

FLUORO-URACIL TOPIQUE

Il s'agit de l'utilisation d'une spécialité sous forme de crème contenant 5% de 5-fluoro-uracil (Efudix®), molécule antagoniste de la pyrimidine et inhibant donc la synthèse de l'ADN. Le produit est appliqué par le malade sur ses lésions une à deux fois par jour jusqu'à la guérison (3 à 4 semaines habituellement). Il est contre-indiqué pendant la grossesse. Les principaux effets secondaires sont, comme pour tout traitement destructeur, caractérisés par des signes d'intolérance locale avec près de 48% d'érosions lorsque le produit est appliqué sous le prépuce. En raison de la fréquence de ces effets, la prescription et l'application du produit doivent être prudentes. Les études évaluant ce produit montrent des pourcentages de disparition à la fin du traitement compris entre 10 et 73%.

TRAITEMENTS NON DESTRUCTEURS

À côté des traitements destructeurs, le développement des interférons, des rétinoïdes et des immunostimulants, utilisés seuls ou en association, a fait l'objet de très nombreuses études dans la dernière décennie

IMIQUIMOD

L'imiquimod est un traitement qui a obtenu l'AMM en Europe et aux États-Unis. Il s'agit d'une imidazoquinolamine, capable d'induire la synthèse par les cellules de l'hôte (lymphocytes, kératinocytes, macrophages) d'IFN-α, β, γ, mais aussi de TNF-α, d'IL-1, 6, 8, 12 et d'autres cytokines. Il a ainsi pu être montré que le traitement par imiquimod permettait d'induire une réponse immune cellulaire de type Th1 dans la peau traitée . L'imiquimod est une crème à 5% qui est appliquée par le malade 3 fois par semaine sur les lésions pendant 16 semaines. Dans différents essais en double aveugle contre placebo, le taux de disparition des lésions en intention de traitement était situé entre 37 et 50%, avec des taux de récurrence très faibles variant entre 13 et 19%. Les taux de réponse ne diffèrent pas en fonction de la taille et de l'ancienneté des condylomes. Les effets secondaires étaient caractérisés par la survenue de signes d'irritation au site d'application, avec près de 54% de prurit et 33% d'érythème. Ce traitement a donc pour avantages sa simplicité d'utilisation par le malade et le faible taux de récurrences.

CONCLUSION

La prise en charge des condylomes nécessite une grande patience du malade et du médecin. De nombreux traitements sont à la disposition des prescripteurs. Le choix dépend de l'expérience de l'utilisateur, du coût, du confort du malade (le moins douloureux, ne nécessitant pas de consultations trop fréquentes) et des échecs thérapeutiques antérieurs. Enfin, en raison des risques élevés de récidive, l'accompagnement psychologique des malades est extrêmement important.